Bienvenidos a LXForce
- +5492645583108
- Ignacio de la Roza 160 Este - Of. 11 - Capital San Juan Argentina
- contacto@lxforce.com.ar
Bienvenidos a LXForce
El derecho a la salud es uno de los derechos humanos más fundamentales, y su protección no debería conocer de fronteras provinciales ni de limitaciones contractuales. Un reciente fallo de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de Corrientes ha venido a reafirmar este principio con una contundencia ejemplar, al ordenar al Instituto de Obra Social de Corrientes (IOSCOR) a brindar cobertura integral para el tratamiento oncológico de una afiliada en el prestigioso Instituto Alexander Fleming de la Ciudad de Buenos Aires, a cientos de kilómetros de su lugar de residencia.
La decisión, que revoca un fallo de primera instancia, no solo garantiza el acceso de una paciente a la atención médica que necesita, sino que también sienta una clara doctrina sobre el alcance de las obligaciones de las obras sociales y el derecho de los pacientes a la libre elección del prestador médico, especialmente en casos de enfermedades graves y complejas.
La protagonista de esta historia, identificada como E. para proteger su identidad, fue diagnosticada con un carcinoma ductal in situ de alto grado en su mama izquierda. Su equipo médico tratante le indicó la necesidad de realizarse una cirugía de márgenes mamarios y un tratamiento de radioterapia externa en el Instituto Alexander Fleming, un centro de alta complejidad y referencia nacional en materia oncológica, ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
La elección de este instituto no fue, como destacaría luego la Cámara, un mero capricho. Se basó en la gravedad del diagnóstico y, fundamentalmente, en la relación de confianza establecida con los profesionales de dicho centro. Para cualquier paciente, y más aún para uno que enfrenta una enfermedad como el cáncer, la confianza en el equipo médico es un pilar fundamental del tratamiento.
Sin embargo, al solicitar la cobertura al IOSCOR, la obra social provincial a la que estaba afiliada, se encontró con una negativa. La obra social, presumiblemente, argumentó que la prestación podía ser realizada por prestadores dentro de la provincia de Corrientes. Ante esta respuesta, E. no tuvo más opción que recurrir a la vía del amparo, la herramienta procesal más idónea para la protección urgente de los derechos constitucionales.
Tras un revés en primera instancia, el caso llegó a la Cámara en lo Contencioso Administrativo de Corrientes. El tribunal, con una mirada centrada en la primacía del derecho a la salud, revocó la decisión anterior y calificó la negativa de IOSCOR como “arbitraria” e “ilegal”.
Para los jueces, la obra social no puede anteponer sus propias limitaciones contractuales o su cartilla de prestadores al derecho del paciente a recibir la mejor atención médica disponible y a elegir al profesional o centro de salud que le genere mayor confianza, máxime en patologías de alta complejidad.
El fallo subraya que la solución más justa y equitativa era reconocer el derecho de la afiliada a recibir no solo las prestaciones médicas indicadas (cirugía y radioterapia), sino también todos los gastos asociados que fueran necesarios para llevar a cabo el tratamiento. Por ello, la condena al IOSCOR incluyó la cobertura integral de:
* El tratamiento oncológico completo en el Instituto Alexander Fleming.
* Los gastos de traslado (aéreos o terrestres) para la paciente y un acompañante.
* Los gastos de alojamiento en Buenos Aires durante el tiempo que demandara el tratamiento.
Esta visión integral es fundamental. De nada serviría ordenar la cobertura del tratamiento si la paciente no cuenta con los medios económicos para trasladarse y permanecer en otra ciudad. La protección del derecho a la salud debe ser efectiva, no meramente declamativa.
Esta sentencia se inscribe en una larga y consolidada línea jurisprudencial de los tribunales argentinos, incluyendo la propia Corte Suprema, que ha establecido de manera reiterada la primacía del derecho a la salud por sobre cualquier reglamentación o disposición contractual de las obras sociales y empresas de medicina prepaga.
El derecho a la salud, si bien no está enumerado explícitamente en el texto original de la Constitución Nacional, se deriva del artículo 33 (derechos implícitos) y, fundamentalmente, del artículo 75, inciso 22, que otorga jerarquía constitucional a numerosos tratados internacionales de derechos humanos que lo reconocen expresamente (como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).
Además, el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo de prestaciones que todas las obras sociales y prepagas deben garantizar. En el caso de patologías oncológicas, el PMO exige una cobertura del 100% de las prestaciones, incluyendo medicamentos, prácticas y tratamientos. Si bien las obras sociales pueden tener sus propias cartillas, no pueden utilizarlas como una excusa para negar una cobertura cuando está médicamente justificada y no existen alternativas de igual eficacia y calidad dentro de su red de prestadores.
La decisión de la Cámara correntina es un faro de esperanza para miles de pacientes que, a lo largo y ancho del país, luchan no solo contra una enfermedad, sino también contra la burocracia y las negativas de los agentes del seguro de salud.
Nos deja varias lecciones importantes:
* El derecho a la salud es un derecho humano fundamental: Su protección debe ser la máxima prioridad para los jueces y para el Estado.
* La relación médico-paciente es clave: La confianza en el profesional tratante es un elemento que las obras sociales no pueden desestimar a la ligera.
* La cobertura debe ser integral y efectiva: Debe incluir no solo las prestaciones médicas, sino también todos los gastos necesarios para que el paciente pueda acceder a ellas.
* La vía del amparo es la herramienta adecuada: Ante una negativa arbitraria de una obra social, la acción de amparo es el camino procesal idóneo para obtener una respuesta judicial rápida y efectiva.
En definitiva, este fallo nos recuerda que la salud no tiene precio ni fronteras. Y que cuando una obra social olvida que su razón de ser es cuidar de sus afiliados y no solo administrar recursos, ahí estará el Poder Judicial para recordárselo, garantizando que el derecho a la vida y a la salud prevalezcan por sobre cualquier interés económico o reglamentario.
1. ¿Puede una obra social obligarme a atenderme con un médico de su cartilla?
Por regla general, sí. Sin embargo, en casos de enfermedades graves, complejas o poco frecuentes, o si se acredita que no existen prestadores de igual idoneidad en la cartilla, la justicia suele reconocer el derecho del paciente a elegir un especialista o centro de salud fuera de la red.
2. ¿Qué es la “cobertura integral”?
Significa que la obra social debe cubrir el 100% de los gastos del tratamiento indicado, incluyendo medicamentos, internación, honorarios médicos, estudios y, como en este caso, los gastos de traslado y alojamiento si el tratamiento debe realizarse en otra ciudad.
3. ¿El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un techo o un piso de cobertura?
Es un piso mínimo. Las obras sociales y prepagas deben cubrir, como mínimo, todas las prestaciones incluidas en el PMO, pero pueden ofrecer coberturas superiores en sus planes. No pueden negarse a cubrir algo que está en el PMO.
4. ¿Mi obra social provincial debe cubrir un tratamiento en otra provincia?
Sí. Si el tratamiento está médicamente justificado y no hay alternativas de igual calidad y eficacia en la provincia de origen, la obra social debe cubrirlo, incluyendo los traslados.
5. ¿Qué hago si mi obra social me niega una cobertura?
El primer paso es hacer el reclamo administrativo ante la propia obra social y, si la negativa persiste, ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Si la urgencia del caso lo amerita, se puede iniciar una acción de amparo ante la justicia para obtener una orden judicial inmediata.
6. ¿Necesito un abogado para presentar un amparo de salud?
Sí, es necesario contar con el patrocinio de un abogado para iniciar una acción de amparo.