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La lucha por el pleno reconocimiento del derecho a la salud es una constante en los tribunales argentinos. A menudo, los afiliados a obras sociales y empresas de medicina prepaga se ven envueltos en una batalla desigual contra decisiones administrativas que, amparadas en la letra chica de los contratos o en la rigidez de las cartillas de prestadores, ponen en riesgo la continuidad de sus tratamientos.
Un reciente fallo de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de San Nicolás, en la causa “B. C/ INSTITUTO OBRA MÉDICO ASISTENCIAL S/ AMPARO”, es un claro ejemplo de cómo la justicia puede y debe intervenir para proteger a la parte más vulnerable de esta relación. La Cámara confirmó una medida cautelar que ordena al IOMA a brindar cobertura integral para la internación de una afiliada en la reconocida Clínica de Nutrición y Salud del Dr. Cormillot, a pesar de que dicho centro no formaba parte de la cartilla de la obra social.
Este caso nos permite analizar la tensión entre la libertad de elección del paciente, la obligación de las obras sociales de ofrecer prestaciones adecuadas y el rol de la justicia como garante del derecho fundamental a la salud.
Una afiliada al IOMA, con un diagnóstico de obesidad mórbida y un certificado de discapacidad, interpuso una acción de amparo para obtener la cobertura de su internación en la Clínica del Dr. Cormillot. La elección de este centro no era caprichosa: la paciente ya había sido tratada allí anteriormente, había establecido un vínculo de confianza con el equipo médico y consideraba que era el lugar más adecuado para la cronicidad de su enfermedad.
El IOMA, por su parte, rechazó la solicitud. Argumentó que la necesidad de tratamiento podía ser satisfecha por otras instituciones que sí tenían convenio con la obra social. Basó su postura en un informe pericial que indicaba la existencia de alternativas terapéuticas dentro de su cartilla.
El juez de primera instancia hizo lugar al amparo y ordenó la cobertura. El IOMA apeló la decisión, llevando el caso a la Cámara.
La Cámara, con el voto de los jueces Cebey y Schreginger, realizó un análisis que fue más allá de la simple constatación de la existencia de otros prestadores. El tribunal puso el foco en la conducta procesal del IOMA y en la necesidad de garantizar la continuidad del tratamiento de la paciente.
El punto central del fallo es que, si bien el perito había dictaminado que existían otras instituciones capaces de tratar a la paciente, el IOMA nunca ofreció, a lo largo del proceso, un listado de esas alternativas concretas y disponibles.
La obra social se limitó a negar la cobertura en la clínica elegida por la afiliada, pero no cumplió con su deber de proponer una solución igualmente eficaz y accesible. Esta omisión fue determinante para la decisión de la Cámara.
> “…destaco que el IOMA tampoco ha ofrecido, a lo largo de este proceso, las alternativas de convenios vigentes a efectos coadyuvar a la realización del derecho de salud de la amparista.”
Los jueces entendieron que no basta con afirmar genéricamente que “existen otras opciones”. La obra social tiene la obligación de demostrar que esas opciones son reales, adecuadas para la patología del paciente y de fácil acceso.
Ante la falta de una propuesta concreta por parte del IOMA y frente al riesgo de que la interrupción del tratamiento causara un perjuicio irreparable en la salud de la amparista, la Cámara decidió priorizar la protección de la paciente.
> “Hasta tanto el Fisco informe el abanico de posibilidades de los diferentes centros de internación que brinden prestaciones suficientes para atender la patología de la actora con los cuales tenga convenio vigente…corresponde -a priori y a efectos de salvaguardar la salud de la amparista, en el acotado margen de conocimiento de esta medida cautelar- confirmar la decisión del juez de grado…”
La decisión, si bien es cautelar (provisoria), es contundente: mientras la obra social no demuestre que tiene una alternativa igual de buena, debe cubrir el tratamiento en el lugar que el médico tratante y la paciente consideran más adecuado. Se invierte así la carga de la prueba: no es el afiliado quien debe demostrar que no hay alternativas, sino la obra social quien debe probar que sí las hay.
Este fallo es una bocanada de aire fresco para los miles de afiliados que luchan a diario contra las negativas genéricas y burocráticas de las obras sociales. La justicia de San Nicolás envía un mensaje claro: no alcanza con decir “no” y remitirse a una cartilla. Es necesario un compromiso activo en la búsqueda de soluciones que garanticen el pleno goce del derecho a la salud.
La decisión de la Cámara protege la continuidad de los tratamientos, valora el vínculo médico-paciente y pone la salud de la persona por encima de los argumentos meramente económicos o administrativos. Es un recordatorio de que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso de prestaciones, no un techo, y que las obras sociales tienen el deber de brindar una cobertura integral y adecuada a las necesidades de cada afiliado.
En definitiva, la justicia le dice al IOMA: si usted tiene una alternativa mejor, muéstrela. Mientras tanto, cubra la nutrición y la salud de su afiliada donde ella más lo necesita.
1. ¿Puede una obra social negarse a cubrir un tratamiento fuera de su cartilla?
Como regla general, las obras sociales deben brindar cobertura a través de sus prestadores convenidos. Sin embargo, si demuestran que no tienen un prestador adecuado para la patología del paciente, o si, como en este caso, no ofrecen alternativas concretas, la justicia puede obligarlas a cubrir el tratamiento con un prestador externo.
2. ¿Qué es una acción de amparo de salud?
Es una vía judicial rápida y expeditiva que permite a una persona reclamar por la violación de su derecho a la salud. Se utiliza, por ejemplo, para obtener la cobertura de un tratamiento, un medicamento o una prótesis que la obra social o prepaga se niega a cubrir.
3. ¿Qué es una medida cautelar?
Es una orden judicial provisoria que se dicta al inicio de un juicio para evitar que el paso del tiempo convierta en ineficaz la sentencia definitiva. En los amparos de salud, es muy común que se dicte una medida cautelar para que el paciente reciba la prestación de manera inmediata.
4. ¿Qué importancia tiene el vínculo médico-paciente?
Si bien no es el único factor, la justicia suele valorar la importancia de mantener el vínculo de confianza entre un paciente y su médico o equipo tratante, especialmente en casos de enfermedades crónicas.
5. ¿Qué debo hacer si mi obra social me niega una cobertura?
El primer paso es realizar el reclamo por vía administrativa ante la propia obra social. Si la negativa persiste, se puede acudir a la Superintendencia de Servicios de Salud y, en paralelo o posteriormente, iniciar una acción de amparo con el patrocinio de un abogado.
6. ¿La obra social siempre debe cubrir todo lo que pido?
No. La obra social debe cubrir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y aquellas que, aunque no estén en el PMO, sean necesarias para el tratamiento de la patología del paciente y estén respaldadas por una indicación médica fundada.