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En los últimos años, un nombre ha ganado protagonismo en el mundo de la medicina y, por carácter transitivo, en los pasillos de los tribunales: Ozempic. Este fármaco, inicialmente diseñado para el tratamiento de la diabetes tipo II, ha demostrado una eficacia notable, no solo en el control de la glucemia, sino también en la pérdida de peso, lo que ha disparado su demanda a nivel mundial.
Pero, como suele suceder con los medicamentos de última generación y alto costo, su acceso no siempre es sencillo. Las obras sociales y prepagas suelen poner reparos, argumentando que no está en el Programa Médico Obligatorio (PMO) o que su cobertura debe ser parcial.
Un reciente fallo de la Cámara Federal de Rosario viene a poner luz sobre este conflicto y a sentar una posición clara en favor de los pacientes. La justicia ordenó a OSDE a brindar una cobertura integral del 100% del medicamento a una afiliada de 69 años con diabetes tipo II insulinodependiente. Acompáñenme a analizar los fundamentos de esta sentencia que reafirma el derecho a la salud por sobre las trabas burocráticas.
La historia es la de miles de argentinos. Una mujer de 69 años, con un cuadro complejo de diabetes tipo II insulinodependiente, recibe una indicación de su médica tratante: iniciar un tratamiento con Ozempic. La profesional lo consideró “la mejor opción de las existentes en el mercado para el tratamiento de la dolencia de la paciente y la que mejor se adaptaba al resto de las drogas que le eran suministradas”.
Sin embargo, al presentar la receta en OSDE, se encontró con una respuesta que se ha vuelto un clásico: la prepaga solo le reconocía el 40% de la cobertura, basándose en la resolución general para medicamentos ambulatorios. Esto obligaba a la afiliada a pagar de su bolsillo más de $394.000 (en valores de octubre de 2024) por un tratamiento que su médica consideraba esencial.
Ante esta situación, la mujer no tuvo más opción que recurrir a la vía del amparo de salud.
El juez de primera instancia le dio la razón a la amparista y ordenó la cobertura al 100%. Pero OSDE, disconforme, apeló la decisión. Sus argumentos fueron los siguientes:
* El fallo es arbitrario: Sostuvieron que la decisión del juez iba en contra de la normativa vigente.
* Ozempic no está en el PMO: Argumentaron que, al no estar explícitamente listado, no tenían obligación de cubrirlo al 100%.
* La aprobación de ANMAT es limitada: Señalaron que, si bien la ANMAT aprobó el medicamento para diabetes tipo II, eso no implica una obligación de cobertura integral.
La Cámara Federal de Rosario, con las firmas de los jueces Aníbal Pineda y Silvina Andalaf Casiello, desestimó todos y cada uno de los argumentos de la prepaga, basándose en una doctrina que la Corte Suprema de Justicia de la Nación viene sosteniendo desde hace años: el Programa Médico Obligatorio (PMO) es un “piso básico de prestaciones”, no un “techo”.
¿Qué significa esto? Que el PMO establece lo mínimo e indispensable que las obras sociales y prepagas deben cubrir, pero no les impide (y de hecho, en muchos casos, les obliga a) cubrir tratamientos más complejos, más modernos o más costosos si son los indicados para el paciente.
Pero la Cámara no se quedó solo con el principio general del PMO. Fue al corazón de la normativa específica y citó la Ley de Diabetes, que es categórica al respecto: “La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% y en las cantidades necesarias según prescripción médica”.
La ley no hace distinciones. No dice “solo los medicamentos viejos” o “solo los que están en una lista”. Dice “los medicamentos”, en plural, y deja la decisión en manos del único que puede tomarla con criterio científico: el médico tratante.
El fallo, además, contiene una crítica velada (pero firme) al Ministerio de Salud por la falta de actualización del PMO, que muchas veces queda desfasado frente a los avances farmacológicos. Pero esa desactualización, dicen los jueces, no puede ser una excusa para negarle a un paciente el tratamiento que necesita.
El fallo de la Cámara Federal de Rosario es una bocanada de aire fresco para los pacientes y un llamado de atención para las obras sociales y prepagas. Reafirma principios que nunca deberíamos tener que discutir en un tribunal:
* Quien elige el tratamiento es el médico, no el gerente de la obra social: La indicación médica, basada en la ciencia y en las necesidades del paciente, es soberana.
* El PMO es una base, no un límite: Las empresas de salud no pueden escudarse en la falta de actualización del PMO para negar coberturas.
* La salud es un derecho, no un negocio: El objetivo del sistema de salud debe ser la promoción, protección y recuperación de la salud, con un criterio de justicia distributiva y sin discriminación.
Este caso sobre Ozempic es, en definitiva, una muestra más de la importancia del rol de la justicia como garante del derecho a la salud, un derecho humano fundamental que no puede quedar supeditado a las lógicas del mercado o a las trabas burocráticas.
1. Si mi médico me receta Ozempic para la diabetes, ¿mi obra social debe cubrirlo al 100%?
Según este fallo y la Ley de Diabetes, sí. La cobertura para los medicamentos indicados para la diabetes debe ser integral.
2. ¿Y si me lo recetan para bajar de peso, sin tener diabetes?
Ese es un escenario diferente y más complejo. Al no estar enmarcado en la Ley de Diabetes, la cobertura dependerá del plan que tengas y de la política de tu obra social o prepaga. En muchos casos, es probable que la cobertura sea parcial o nula, y que tengas que recurrir a la vía judicial para discutirlo.
3. ¿Qué es un amparo de salud?
Es una acción judicial urgente que se utiliza cuando una obra social o prepaga niega o demora la cobertura de una prestación médica, un medicamento o un tratamiento, y esa negativa pone en riesgo la salud o la vida de una persona.
4. ¿Necesito un abogado para presentar un amparo de salud?
Sí, es indispensable contar con el patrocinio de un abogado para iniciar una acción de amparo.
5. ¿Qué pasa si la obra social no cumple con la orden del juez?
Si la obra social o prepaga no cumple con una sentencia de amparo, se pueden aplicar multas diarias (astreintes) e incluso se puede llegar a denunciar penalmente a las autoridades de la empresa por desobediencia a una orden judicial.
6. ¿Este fallo obliga a todas las obras sociales a cubrir Ozempic?
Si bien los fallos judiciales sientan precedente y marcan un camino, en Argentina no son obligatorios para casos futuros (salvo los fallos plenarios). Sin embargo, este tipo de sentencias son un argumento muy fuerte para que otros jueces, en casos similares, resuelvan de la misma manera.